Lunch met Craske: nieuwe inzichten over exposure

Eind september was er een PsyZo! symposium als een eerbetoon aan Erik ten Broeke voor zijn enorme bijdrage aan de ontwikkeling van de cognitieve gedragstherapie. Eerder schreef ik al een bijdrage over de lezing van Padesky. Nu: Professor Michelle Craske.

Op zaterdag was de hele ochtend gereserveerd voor Michelle Craske, een al decennialang toonaangevende wetenschapster op het gebied van de behandeling van angst en depressie. Samen met anderen ontwikkelde zij de Inhibitoir Learning Theory (ILT) als verklaringsmodel voor exposure. Graag wil ik met jullie een aantal inspirerende momenten uit deze ochtend delen.

Allereerst wil ik hier mijn respect uit spreken aan deze vrouw die bijna drie uur lang de zaal wist te boeien met haar presentatie.  En passent leerde ik nog even hoe je haar achternaam correct uitspreekt, namelijk ‘kresk’ (even horen? https://www.howtopronounce.com/craske). Haar lezing was een glasheldere uitleg van het ILT met veel tips voor de praktijk. Daarnaast deelde ze een aantal nieuwe inzichten, waarvan ik straks de twee voor mij belangrijkste zal delen. Eerst geef ik een introductie op het ILT zoals Craske dit besprak. Als dit bekend voor je is, kun je de volgende alinea gerust overslaan.

Exposure is een behandeling die vooral voor mensen met angst wordt ingezet. Het draait om de geplande confrontatie aan situaties of stimuli die angst oproepen met als doel dat vermijdingsgedrag afneemt en iemand uiteindelijk ook veel minder of geen last meer heeft van de problematische angstreactie. Lang werd gedacht dat deze behandeling werkt omdat de angst als vanzelf uitdooft als je maar lang genoeg met de stimulus wordt geconfronteerd (habituatie). Deze verklaring was om verschillende redenen problematisch (zie bijvoorbeeld: https://www.tijdschriftgedragstherapie.nl/inhoud/tijdschrift_artikel/TG-2014-4-4/Exposuretherapie-maximaliseren)  en werd vervangen door het ILT. In het ILT wordt er vanuit gegaan dat mensen niet de angstige reactie afleren, maar een vervangende reactie aanleren. Als deze vervangende reactie maar sterk genoeg wordt (onder andere door herhaling) zal hij uiteindelijk de oorspronkelijke reactie als het ware overvleugelen, terwijl de oorspronkelijke (angstige) reactie nog wel blijft bestaan in het geheugen. Dit nieuwe model verklaart onder andere waarom oude angstreacties ook veel later nog weer terug kunnen komen, bijvoorbeeld in een periode van stress of een nieuwe situatie. Daarnaast biedt het praktische handvatten voor de uitvoering van exposure in de praktijk. Het gaat om het aanleren van nieuwe reacties. Voor een maximaal leereffect is het belangrijk dat eerst duidelijk is wat de angstige verwachting was en dat deze maximaal weerlegd wordt door de exposure oefening hier zo goed mogelijk op af te stemmen (en bijvoorbeeld veiligheidsgedrag weg te laten). Daarnaast is het belangrijk om de exposure oefening in zoveel mogelijk verschillende omstandigheden te herhalen en de nieuwe reactie zo goed mogelijk in te prenten, bijvoorbeeld door deze in de dagen na de oefening opnieuw in te beelden of (tijdelijk) gebruik te maken van een reminder, zoals een foto of filmpje of een bepaald voorwerp. De VGCt ontwikkelde een boekje dat gebaseerd is op de inzichten van de ILT: https://kennisnet.vgct.nl/exposure-leuker-kunnen-we-het-niet-maken/

Craske legde in haar lezing de ILT opnieuw uit en gaf veel praktische voorbeelden. Ook benoemde ze een aantal vernieuwende inzichten, waarvan ik er nu twee deel:

-Een herinnering aan een positieve steunfiguur versterkt het effect van exposure. Hoewel nog alleen aangetoond in labaratoriumstudies (dus niet in echte therapie) lijkt dit een intrigerend en veelzeggend fenomeen. Wanneer iemand tijdens een exposure oefening werd herinnerd aan een belangrijke steunfiguur (bijvoorbeeld met een foto, videoboodschap o.i.d.) dan bleek dit een positief effect te hebben op de leerervaring, angst en vermijdingsgedrag namen sterker af. Natuurlijk bestaat er het risico van veiligheidsgedrag (te voorzichtige exposure, dat werkt niet) en daarom is het belangrijk om op verschillende manieren te oefenen, ook zonder de bovengenoemde herinnering. Echter zou in de toekomst dit een mooie toevoeging zijn voor therapie. Bovendien vind ik het ook een veelzeggend gegeven dat we onze angsten blijkbaar beter afleren als we steun ervaren van een belangrijke ander, het laat maar weer eens zien dat het tot in onze vezels zit om sociale wezens te zijn. Dit sloot weer mooi aan bij de indrukwekkende lezing van Steven Meijer tijdens het middagprogramma van het congres, waarin hij een gebrek aan verbondenheid in onze samenleving (onder andere op sociaal vlak) benoemde als risico voor psychische klachten.

-Het belang van positieve gevoelens bij exposure therapie. Bij anhedonie (het ontbreken van positieve gevoelens) blijkt exposure minder goed te werken. Voor exposure blijkt het beloningsproces in het brein een belangrijke voorwaarde. Misschien herkenbaar; nadat je iets heel spannends gedaan hebt, kun je een soort euforie voelen: yes, het is me gelukt! Wanneer deze reactie niet sterk genoeg is, blijkt angst dus niet af te nemen. Een belangrijk inzicht voor de behandeling van mensen die zowel depressieve klachten als angsten hebben. Craske deed twee aanbevelingen. Allereerst om zo nodig eerst een behandeling voor de stemmingsklachten aan te bieden voordat exposure wordt ingezet. Daarnaast zou het helpend kunnen zijn om tijdens de exposure positieve emoties op te roepen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een stimulerende en positieve houding van de therapeut en het uitlokken van positieve zelfspraak bij de cliënt.

Na de lezing was er een lunch en terwijl ik gezellig in gesprek was met een collega, kwam op de lege stoel naast mij ineens Michelle Craske zitten! Ik was verrast dat ze na haar drie uur durende optreden nog zo fris overkwam. Ze vond het goed dat ik haar nog wat vragen stelde naar aanleiding van haar lezing. Vooral was ik benieuwd naar haar mening over de noodzakelijke intensiteit van exposure behandeling. Mijn indruk uit de periode dat ik werkte met mensen met ernstige angst- en/of dwangstoornissen, was dat voor veel van hen 1 exposure oefening geen verschil maakte, 8 ook niet, maar 80 oefeningen wel. Het verbaasde mij toen dat hier zo weinig onderzoek naar gedaan is. Michelle Craske gaf aan dat er ook volgens haar weinig onderzoek op dit gebied is en ze herkende het belang van herhaling van oefeningen (dit had ze ook al in haar lezing aangegeven). Ze vertelde dat ze eerder zelf wel onderzoek gedaan heeft naar het belang van herhaalde oefensessies (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16942966/) bij de behandeling van paniekstoornis, maar zij vond ook dat er op dit terrein nog veel te onderzoeken valt. Wanneer iemand al tientallen jaren een angstreactie heeft, dan valt te verwachten dat het ook veel inspanning gaat kosten om deze reactie te vervangen door een nieuwe en meer helpende reactie. Nadat Michelle Craske haar lunch had afgerond, namen we afscheid en vertrok ze. De volgende ochtend zou ze al terugreizen naar de VS. Haar enorme gedrevenheid bracht haar er toe om voor deze ochtend naar Nederland te reizen. Door haar werk draagt ze bij aan de verbetering van angstbehandelingen in landen over de hele wereld. Veel respect voor deze onderzoekster!