De olifant in de kamer: mentale plaatjes en filmpjes in cognitieve gedragstherapie
In de aanloop naar onze workshop op het najaarscongres van de VGCT op 2 november 2023, las ik de “Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy”, een gids voor het toepassen van imaginaire technieken in cognitieve gedragstherapie.
Het boek begint met een essay over de rol van verbeelding in de geneeskunst vanaf de oude sjamanistische genezers tot het heden. Vervolgens wordt in een het eerste deel van het boek uitgelegd hoe beelden een rol spelen in gesprekstherapie. Mensen denken niet alleen in woorden, maar ook in filmpjes en beelden. Juist filmpjes en beelden hebben een sterke connectie met emoties en gedrag. Beelden roepen vaak sterker emoties op dan gedachten en zetten ook aan tot actie.
Hoe je beelden betrekt in therapie
Het is alleen wel de kunst om deze filmpjes en beelden ook te betrekken in therapie. Niet elke cliënt zal deze spontaan ter sprake brengen en het is dus belangrijk om er aandacht voor te hebben en actief naar te vragen. Daarbij is het belangrijk om te bedenken dat verbeelding (imagery) in het boek breed opgevat wordt en dat het ook kan gaan om geluiden, geuren, lichamelijke sensaties en metaforen. Een voorbeeld van het laatste: een zwarte wolk voor je zien als verbeelding van dreiging die je voelt over iets wat gaat gebeuren. Concreet betekent dit bijvoorbeeld dat je een cliënt in de loop van het gesprek vraagt om de ogen te sluiten en zich open te stellen voor wat er opkomt naar aanleiding van het onderwerp dat besproken wordt. Een andere mogelijkheid is om aan te sluiten bij een beeld dat de cliënt al spontaan noemde en te vragen om hierop de aandacht te richten en het zich zo goed mogelijk voor te stellen.
Beelden kunnen verschillende vormen aannemen
Beelden kunnen zich divers uiten. Het boek noemt onder andere verschillen als: positief / negatief, stilstaand / bewegend, vaag / gedetailleerd, vrijwillig / onvrijwillig en verschil in perspectief. Bij dit laatste sta ik even wat uitgebreider stil. Een beeld kan worden waargenomen van binnenuit (eerste persoonsperspectief), waarbij je het waarneemt alsof je het ook zelf meemaakt, daarnaast kan een beeld ook vanuit een waarnemersperspectief worden beleefd. Bij dit laatste kijk je van buitenaf naar de situatie, als een toeschouwer, en zie je ook jezelf. Beide perspectieven kunnen problematisch zijn. Bij sociale angst (extreme verlegenheid) en body dysmorphic disorder (extreme onzekerheid over iets van je lichaam) is er vaak sprake van een waarnemersperspectief. Ook blijkt een waarnemersperspectief vaker bij depressie voor te komen en er voor te zorgen dat positieve emoties bij een herinnering minder goed worden ervaren. Omgekeerd kan bij een trauma tijdens een herbeleving een situatie juist ervaren worden alsof het opnieuw gebeurt, dus vanuit een eerste persoonsperspectief en daardoor extra heftige emoties oproepen. Bij het uitvragen van beelden is het belangrijk om aandacht te hebben voor deze verschillende aspecten en ook voor wat iemand denkt over de beelden (‘metacognities’). Zijn de beelden bedreigend? Of juist prettig en belangrijk om vast te houden? Worden beelden ervaren als realistisch?
Effectief werken met beelden in therapie
Imaginaire technieken kunnen heel verschillende vormen aannemen. Van beeldende therapie, tot het gebruik van beelden in EMDR, COMET, het gebruik van metaforen in ACT, imaginaire exposure of imaginaire rescripting etc. De “Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy” noemt drie onderdelen die in effectieve interventies (bijna) altijd terugkomen (p.47). 1: Een reflectieve houding ten opzichte van de beelden. 2: Het activeren van de emotionele lading van beelden. 3: Het toevoegen van een nieuwe, meer positieve betekenis. Per interventie en per toepassing, verschilt wat er op de voorgrond staat. Zelf vond ik het verhelderend om deze drie in het oog te houden en bijvoorbeeld steeds te bedenken dat het al helpt dat een cliënt met enige afstand naar (negatieve) beelden leert kijken, in plaats van er volledig aan overgeleverd te zijn. Een ander belangrijk aandachtspunt is dus ook dat de emotionele lading wel geactiveerd moet zijn om de interventie effectief te maken. Alert zijn op vermijdingsgedrag bij therapeut en cliënt blijft belangrijk. Het boek werkt verder uit hoe een imaginaire interventie kan worden opgebouwd. Uitleg vooraf, gewenning aan het werken met beelden en bespreking achteraf zijn belangrijke onderdelen. En heel fijn: je kunt zo nodig opnieuw beginnen, ook als de oefening niet goed lukt levert dit vaak wel informatie op.
Slot:
De boodschap van het boek is dat de verbeelding een natuurlijk onderdeel is van cognitieve therapie en therapie in het algemeen. Aandacht voor dit aspect helpt om therapie meer levendig te maken en ook emoties te betrekken in de behandeling. Het sluit mooi aan bij wat Christine Padesky kortgeleden in een lezing benoemde; aandacht voor imaginatie zou bij (bijna) elke therapiesessie een plek moeten krijgen. beeldend werken maakt cognitieve gedragstherapie actiever en krachtiger!
P.s: Een samenvatting van de lezing van Padesky vind je hier.
Bron: Hackmann, A., Bennet-Levy, J. & Holmes, E.A. (2011). Oxford Guide to imagery in cognitive therapy. Oxford University Press